按病種組合相關(guān)分類付費相關(guān)管理制度來啦 確保病人和醫(yī)保合理支出

重磅好消息，上海市民看病、醫(yī)保付費更合理!

國家醫(yī)保局、財政部、國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥局最新下發(fā)《關(guān)于印發(fā)按疾病診斷相關(guān)分組付費國家試點城市名單的通知》(簡稱DRG)，《通知》確定的該付費方法被醫(yī)學(xué)界公認為是一種目前國際上最通用、最流行，可以合理病人和醫(yī)保支出的最有效辦法，即按病種組合相關(guān)分類付費。上海是國家確定的30個試點城市之一。同時，上海瑞金、仁濟等5家醫(yī)院被確定進行這一試點。

什么是按病種組合相關(guān)分類付費?

醫(yī)學(xué)專家、復(fù)旦大學(xué)醫(yī)院管理研究所副所長羅力教授解釋，目前我們看病支付費用的方式是按項目付費，如看肺炎，先要掛號付掛號費，然后檢查支付檢查費，配藥支付藥費等等。按項目付費的一個最大問題是，醫(yī)院和醫(yī)生會進行防衛(wèi)性醫(yī)療，醫(yī)院也會為了創(chuàng)收，讓病人多檢查、多吃藥，這樣，病人和醫(yī)保的支出就會加大。

“打個不恰當比方，由于上述兩種原因，該病人檢查肺炎只需要做X光檢查，現(xiàn)在醫(yī)生要求做B超或者CT，絕大多數(shù)病人不是醫(yī)生，只能被動接受檢查。”

按病種組合相關(guān)分類付費，是將目前醫(yī)院編碼的1萬多個病種歸納為500左右的組，通過綜合分析肺炎病人等的各種醫(yī)療支出，包括病人的年齡、得病情況，以及醫(yī)生、護士所用時間和花費的精力，檢查成本、藥品成本等，確定的一個支付標準。這種付費方式既合理又能有效治療疾病。

完善該制度的時間會很長

羅力教授告知，按病種組合相關(guān)分類付費，即DRGs支付制度最早出現(xiàn)在歐美等國，并已經(jīng)有數(shù)十年時間，但目前仍然在完善過程中，如果多數(shù)醫(yī)院對于醫(yī)保某項歸類感覺會虧本，那么醫(yī)保就應(yīng)該提高支付數(shù)額，反之則應(yīng)該降低醫(yī)保支出。因此，就該支出制度而言，醫(yī)院和醫(yī)保是一個博弈過程。

同時，由于醫(yī)療的檢查成本和藥費等每年會不一樣，或漲或跌，因此，該支出制度也需要每年根據(jù)實際情況進行調(diào)整，使得醫(yī)保付費歸類合理。

上海已有試點版本和試點醫(yī)院

據(jù)悉，國家、北京和上海等已經(jīng)形成各自按病種組合相關(guān)分類付費版本，同時上海瑞金、仁濟等5家醫(yī)院已經(jīng)被確定試點醫(yī)院。

目前組合的方法有兩類，一類是按病種的成本分類，即按照醫(yī)生和護士、藥品成本、檢查成本計算并分類，一類是按照實際付費進行組合分類，即按照藥品費用、檢查費用等進行組合分類。國內(nèi)試點城市，包括上海試點按病種組合相關(guān)分類付費版本采用的是按照實際付費進行組合分類。

新制度可以確保病人和醫(yī)保合理支出

羅力教授同時解釋，DRGs支付制度下，醫(yī)院給病人開出的檢查、藥品就會成為醫(yī)院的成本，在給病人看病時就會精打細算。以前醫(yī)院為了創(chuàng)收，往往會多用藥，采用按病種組合相關(guān)分類付費，醫(yī)?？刂聘顿M后，是否會出現(xiàn)醫(yī)院少用藥，甚至治不好病的情況呢?

羅力教授認為，醫(yī)院總是要維護好品牌和信譽，減少服務(wù)至危及醫(yī)療質(zhì)量和聲譽，理智的醫(yī)院很少會這么做。因此，新制度可以確保病人和醫(yī)保合理支出又能有效治療疾病。