從技術封鎖到彎道超車 心血管病治療跨越三個時代

心臟是體內的一個“泵”，它的正常律動，代表著血液的泵出與回收，構成了生命最本質的韻律。建國初期，心臟疾病就是醫(yī)生重視的大問題，但那時，我國心血管臨床醫(yī)療條件十分有限。如今，人民吃得飽、穿得暖，生活水平顯著提升、醫(yī)療技術迅猛發(fā)展，但心臟疾病依然來勢洶涌，冠心病更是威脅著不少人的健康。

井噴式高發(fā)的冠心病

據(jù)《中國心血管病報告2018》數(shù)據(jù)顯示，我國心血管病患病率和死亡率處于持續(xù)上升階段，推算患病人數(shù)2.9億，其中高血壓2.45億、腦卒中1300萬、冠心病1100萬。心血管病死亡率占居民疾病死亡構成的40%以上。

建國初期，人民生活水平較低，大多數(shù)心血管疾病患者是鏈球菌感染后造成的風濕性心臟病，其他病種患者并不多見。醫(yī)學界對心臟病的攻克重點也都集中在風濕性心臟病。從1948年開始，陳灝珠有意識地關注心臟病病種的變化，收集了1948~1957年間在上海中山醫(yī)院、華山醫(yī)院住院的心臟病患者信息，進行統(tǒng)計和分析后發(fā)現(xiàn)，最初風濕性心臟病占住院心臟病患者總數(shù)的50%，冠心病僅占7%，但隨著時間推移，風濕性心臟病在總心血管病中占比逐年降低，冠心病占比逐年上升。參考了大量國外資料后，陳灝珠大膽預測：隨著生活水平提高，冠心病未來可能高發(fā)，或將成為我國最常見的心臟病病種。

但那時，中國的整體心血管疾病防治水平較落后，也沒有將心血管?？谱鳛楠毩W科，對冠心病也沒有足夠認識。對于人民生活水平快速提高，以及未來冠心病發(fā)病率與患病率井噴式增長，醫(yī)學界并未做好充足準備。

經(jīng)過40多年追蹤，到1990年，冠心病已成為住院心臟病患者的首位病因，占比上升至34%。截至目前，冠心病是我國發(fā)病率最高的心臟病病種，是導致我國人群死亡的第二位死因，2016年，因其造成的死亡人數(shù)達170萬。我國的冠心病防治工作面臨嚴峻挑戰(zhàn)，即使是醫(yī)生群體，心血管問題的防治形勢也不容樂觀。一項針對中國2441家醫(yī)院3萬名心血管醫(yī)生的調查顯示，25%的人有高血壓，僅有31%的人在吃降壓藥，13%的人血壓達標。

陳灝珠的預測變成了現(xiàn)實。數(shù)十年來，他一直致力于推動中國心血管病一級和二級預防的落實。如果不加以控制，未來10年將有數(shù)以百萬計的冠心病新增病例出現(xiàn)。

中國心血管數(shù)據(jù)上世紀70年代最好

陳灝珠是最早研究心臟病流行病學的中國學者之一。上世紀70年代，他和同事完成了中國首次大規(guī)模居民血脂水平調查，發(fā)現(xiàn)我國居民的高密度脂蛋白膽固醇高于西方人，但血清總膽固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白膽固醇水平平均低于西方人。

這份冠心病爆發(fā)性增加前的調查數(shù)據(jù)，記錄了中國居民最健康的心血管水平。但當時，這份數(shù)據(jù)遭到國際上很多專家質疑，認為“中國人的血脂如此低，可能是因為營養(yǎng)不良”。20年后，陳灝珠再次開展血脂水平研究，發(fā)現(xiàn)中國人的血脂水平不斷升高;到上世紀末，居民總膽固醇水平大幅提高，數(shù)據(jù)統(tǒng)計15年間增長17~21毫克/分升;2008年后的十年，又出現(xiàn)跳躍式增加，增長11~18毫克/分升;2017~2018年間，上海20歲以上成年人總膽固醇平均水平已達192毫克/分升。短短幾十年，中國人血脂水平快速攀升，與之相關的疾病負擔越來越重。

冠心病的危險因素包括年齡、性別、吸煙、肥胖、血壓和血脂等。相較血壓，血脂評估相對復雜。1986年，《美國醫(yī)學會雜志》發(fā)表文章稱，當人體總膽固醇水平在150毫克/分升時，冠心病發(fā)病相對平穩(wěn)，升至200毫克/分升、240毫克/分升時，冠心病發(fā)病幾乎呈直線上升，我們已經(jīng)到達臨界點。

陳灝珠說：“這40多年里，經(jīng)過有效防治，歐美、日本的冠心病疾病負擔正逐步下降。而國人卻由于高熱量、高脂肪飲食方式，總膽固醇、甘油三酯等指標一路飆升，有些甚至超過發(fā)達國家水平，相應的疾病風險與負擔都在增長，有效實施防控措施迫在眉睫。”

從技術封鎖到彎道超車

回顧我國心血管病學事業(yè)的發(fā)展歷程，陳灝珠院士將其分為3個階段，即心電圖時代、心導管介入性診斷時代，以及心血管病介入性治療時代。

上世紀50年代，冠心病在歐美等西方國家發(fā)病率和死亡率很高，成為最常見的死亡原因之一。因此，上世紀60年代，他們已開始著重研究冠心病，開展冠狀動脈造影診治。當時，我國心血管診治還處于心電圖時代，心內科檢查都是靠一個聽診器、X光機和心電圖解決，雖然無創(chuàng)，但能看到的“病情”有限。陳灝珠說：“解放初期，外國人并不會將先進技術傳授給我們。面對技術封鎖，只能自己一步步摸索。”沒有心臟超聲的年代，為了更直觀地看到患者心臟的變化，陳灝珠開創(chuàng)了“用導管與心臟對話”的方式。上世紀60年代，率先在國內開展“左心導管檢查”，順著患者的血管將導管插入左心房，去“病變第一現(xiàn)場”勘察，大大提高了先天性心臟病和風濕性心臟病的診斷質量。

中美恢復建交后，美國心血管病專業(yè)訪問學者陸續(xù)來上海做學術演講，常涉及到“選擇性冠狀動脈造影術”課題，引起當時醫(yī)學界和衛(wèi)生行政領導的關注。面對冠心病患者逐漸增多的態(tài)勢，1972年，在陶壽淇教授和石美鑫教授的幫助指導下，陳灝珠接受了組織下達的任務，開始攻關選擇性冠狀動脈造影術?，F(xiàn)在的造影檢測，已經(jīng)是經(jīng)歷很多創(chuàng)新試驗和選擇后的版本。當陳灝珠和同事們開始研究造影時，一切都是從零開始：在30多個心臟標本上研究中國人的冠脈結構，并進行相關設備的準備;即使要做試驗手術，也是在遺體上進行。

后來，復旦大學附屬中山醫(yī)院來了一位劇烈胸痛患者，懷疑為冠心病，情況危急。陳灝珠慎重考慮后決定，為患者實施冠狀動脈造影手術。手術需要一臺球管可左右旋轉，從不同角度拍照的X光機，但院內X光機的球管被牢牢固定，只能水平移動。他想：“機器不能動，就讓床動起來。”于是，陳灝珠請木匠做了一張形似獨木舟的床，可從不同角度拍攝X光片。同時，他小心翼翼地把心導管送到病人血管中，注入造影劑。不到1個小時，幾張X光造影片呈現(xiàn)在眼前，清晰地顯示了患者冠狀動脈堵塞情況。

從無創(chuàng)的心電圖時代，到有創(chuàng)的心導管介入性診斷時代，如今的心臟病介入性診斷和治療方法已達數(shù)十種，絕大部分心臟病已成為可治之癥，免去手術開胸的風險，已然邁入心血管病介入性治療時代。2018年，中國年冠心病介入量超91萬例，居全球第一;死亡率僅為0.26%，比美國低7倍。

陳灝珠感慨道：“近年來，國家十分重視心血管疾病防治工作，也取得了顯著成效，心血管介入治療飛速發(fā)展。雖然中國心血管診療發(fā)展較西方晚，但自主研發(fā)過程中，實現(xiàn)了在心臟介入方面的彎道超車，手術成功率、新技術、新藥應用方面處于先進水平。未來，微創(chuàng)性診療將持續(xù)發(fā)展下去，為更多心血管疾病患者帶去希望。”

絕大多數(shù)心血管疾病可預防

陳灝珠認為，絕大多數(shù)心血管病是可以預防的。冠心病高發(fā)主要與不健康的飲食習慣、體力活動少、高血壓、高血脂、肥胖有關，這些危險因素往往相輔相成。當一個人存在兩個或以上危險因素時，冠心病發(fā)生的危險性將會成倍增加。但這些危險因素都可以進行有效改善和預防。雖然目前我國冠心病發(fā)病率仍低于西方國家的高峰時期，但其冠心病發(fā)病率及死亡率已出現(xiàn)下降的拐點。如果我們不重視，很可能出現(xiàn)趕超。只有大力宣傳健康的生活方式，督促國人盡早改善不良生活習慣，才能遠離危險因素、擺脫冠心病。陳灝珠說：“70年來，新中國的每一步都走得步履蹣跚，但我們不曾被困難嚇倒。回首往昔，我們看到的是越來越寬闊的道路。為了推動中國心血管事業(yè)的拐點出現(xiàn)，防治冠心病的工作也要繼續(xù)堅持下去。”

陳灝珠也對醫(yī)生提出了鼓勵，“醫(yī)學在不斷進步，醫(yī)生也要終身學習，與西方醫(yī)學發(fā)達國家多做學術交流，提升自己的水平，爭取拯救更多患者。用座右銘與后學者共勉：勤學獲新知，深思萌創(chuàng)意，實干出成果。”